La pérdida de las vellosidades normales del intestino delgado, con la consiguiente disminución de la superficie de absorción de nutrientes, clínicamente lleva, por un lado a cuadros de déficit nutricional, específicos o generales, cada uno con su signo-sintomatología, y por otro lado a síntomas digestivos inespecíficos. De esto se desprende el gran polimorfismo clínico de esta enfermedad.
Síndrome de malabsorción específicos por déficit de hierro, vitamina D, calcio, vitamina B12.
Anemia ferropénica -cansancio, palidez de la piel- (hierro).
Osteopenia y osteoporosis –riesgo aumentado de fracturas- (calcio, Vitamina D).
Trastornos psiquiátricos- depresión, irritabilidad- (vitamina B12 ?)
Síndrome de malabsorción especifico de proteínas o enteropatia perdedora de proteínas.
Diarrea crónica.
Piernas y cara hinchadas (esto se llama edema y se debe a la falta de proteínas en la sangre con la consiguiente retención de líquidos en tejidos blandos).
Tanto los síndromes de malabsorción generalizados como los específicos, si se producen durante la etapa de crecimiento del paciente, pueden llevar a:
Desnutrición.
Talla baja (afecta el crecimiento en los niños no tratados).
Raquitismo: huesos mal calcificados y que crecen mal por falta de vitamina D.
Los síntomas digestivos inespecíficos que se pueden ver son:
Distensión abdominal.
Diarrea crónica
Esteatorrea (grasa en la materia fecal).
Dolor abdominal recurrente.
Diarrea aguda con vómitos.
Dispepsia.
Además puede verse:
En dermatología:
Dermatitis herpetiforme.
Erupciones en la piel.
En ginecologia:
Retardo de menarquía (mujeres).
Infertilidad.
Abortos espontáneos a repetición.
Otros órganos que pueden dañarse son los siguientes: desgaste del esmalte dentario, aftas en los labios, páncreas, alteración de enzimas hepáticas, alteración de la función de la glándula tiroides. En estos casos uno debe investigar síntomas de esos órganos no por la enfermedad celiaca en si, sino por enfermedades auto inmunes asociadas a la enfermedad celiaca pero propias de esos órganos.
Además, la enfermedad celiaca se puede complicar de varias maneras. Esto es realmente raro teniendo en cuenta la prevalencia (frecuencia) de esta enfermedad, pero puede existir: aumento del riesgo de desarrollar un linfoma de células T del intestino delgado, en los casos no tratados. Enfermeda celiaca refractaria (que no responde a la dieta y que requiere en algunos casos corticoides).Una forma grave de enfermedad celiaca donde aparecen ulceras en el intestino delgado (yeyuno ileitis ulcerativa).
Para el diagnostico definitivo de la enfermedad celiaca se necesitan tres elementos, la presencia de autoanticuerpos (también llamada serología), la demostración histológica de la atrofia intestinal (biopsia o histopatológica) y alguna manifestación clínica. Vamos a repasar estos elementos.
Serología (anticuerpos).
Se ha demostrado la existencia de anticuerpos presentes en la sangre de pacientes celíacos. Los clasicos anticuerpos antigliadina(AGA), con moderada sensibilidad y especificidad todabia se continuan usando. Los nuevos anticuerpos antiendomisio (EMA), son muy superiores, con una especificidad cercana al 100%. Los anticuerpos antitransglutaminasa tisular (attG), con una sensibilidad aun mayor, se usan para monitorear que no exista exposición al gluten una vez que se tiene el diagnostico y se comenzo el tratamiento. Todos ellos tienden a negativizarse con el comienzo de la dieta de exclusión de gluten aunque pueden permanecer positivos hasta 6 meses. Se cree que en el 10% de la población las personas tienen un déficit aislado de IgA, por lo que siempre hay que solicitar los niveles de IgA total para poder usar estos anticuerpos.Cuando detectamos un déficit, solicitamos los mismos autoanticuerpos, pero del isotipo IgG.
Histopatología (Biopsia).
Actualmente lo que se hace es una biopsia del duodeno, primera porción del intestino delgado, por endoscopia. El endoscopio es el sistema de la cámara de video y el tubo flexible que usamos para la endoscopia. Según donde se use el mismo recibirá diferentes nombres, así la gastroscopia es para tracto digestivo alto, y la colonoscopia para tracto digestivo bajo, cistoscopia para la vejiga urinaria, histeroscopia para el utero, etc. En el caso que nos ocupa se trata de acceder al tubo digestivo alto (gastroscopia), para conseguir llegar al duodeno, lugar en el cual se tomará la biopsia, mediante un accesorio que pasamos por un canal de trabajo del endoscopio que se llama pinza de biopsia. El tomar una biopsia en forma correcta no nos genera ningún riesgo. La biopsia consiste en un pequeño fragmento de mucosa intestinal (la capa mas interna del intestino) que se colocara en un pequeño frasco con formol y que se analizará el patólogo con el microscopio luego de procesarla. En general se toman al menos 4 muestras, aunque los estudios con respecto al número ideal de biopsias no fueron concluyentes.
La mucosa intestinal (capa interna de la pared) de un paciente celíaco no tratado es diferente a la de una persona sana. Con el microscopio se observa que las vellosidades están atrofiadas, es decir aplanadas. Si se compara con la mucosa de un individuo normal la diferencia es claramente apreciable. En el celíaco tratado adecuadamente, la mucosa llega a normalizarse resultando indistinguible de la un individuo sano, aunque esto pude llegar a tardar un año desde el comienzo de la dieta libre de gluten. Luego de examinar los especimenes el patólogo determinara el grado de atrofia usando para esto una escala llamada de March (del I al V).
A su vez, en el proceso diagnostico, puede que no encontremos con combinaciones de presencia o ausencia de estos tres elementos. De hay surgen las diferentes formas de celiqaquia. Vamos a ver:
Celiaquía clásica: Donde predominan los trastornos intestinales, es la más fácil de detectar y constituye la punta del iceberg celíaco. Tienen biopsia y serología positivas.
Celiaquía silente: La sintomatología es prácticamente nula pero los enfermos tienen alterada la mucosa intestinal (atrofia en las vellosidades). Presentan biopsia y marcadores serológicos positivos.
Celiaquía potencial: Comprende a las personas que tienen predisposición genética
(familiares en 1º celíacos, o marcadores genéticos), presentan alteraciones inmunitarias (algunas serológicas positivas) pero las vellosidades de su intestino en la biopsia están intactas. No tienen manifestaciones clínicas.
Celiaquía latente: en general se trata de personas con predisposición genética que sufrieron la celiaquía en la infancia pero se recuperaron y al exponerse a una dieta con gluten no desarrollaron los criterios para el diagnostico. Pueden desarrollar la enfermedad de manera súbita. Esta tipología, junto con la potencial, es la más difícil de diagnosticar y a menudo requiere múltiples endoscopias, análisis de las biopsias por patólogos expertos, y en ocasiones pruebas de desafío al gluten..
Una vez diagnosticada la enfermedad celíaca, el único tratamiento existente consiste en comenzar y mantener una dieta libre de gluten estricta de por vida. La dieta no puede curar la enfermedad pero la controla. De modo que, con ella, se consigue la completa normalización clínica del sujeto que la padece y se evita las posibles complicaciones a corto, medio o largo plazo.
No debe iniciarse una dieta sin gluten sin haber realizado previamente una biopsia intestinal. La prescripción de esta dieta, sólo porque hay sospecha de intolerancia a esta proteína o por el resultado de los anticuerpos específicos elevados, sin haber realizado una biopsia intestinal que lo confirme, es un error que se comete con frecuencia y lo único que se consigue es retrasar o enmascarar el diagnóstico.
La dieta debe seguirse durante toda la vida. Está demostrado que el consumo continuo de pequeñas cantidades de gluten, puede dañar severamente las vellosidades intestinales o provocar otras alteraciones y/o trastornos importantes nada deseables, incluso en ausencia de síntomas. La dieta sin gluten permite la recuperación vellositaria, así como la desaparición de los síntomas. La forma de moniotrear esto durante toda la vida es a travez de la serología.
La dieta libre de gluten debe basarse, fundamentalmente, en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: lacteos, carnes, frutas, verduras, legumbres y los cereales que no tienen gluten: maíz, arroz, mijo y sorgo, combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada. Se eliminará de la dieta cualquier producto que lleve como ingrediente trigo, cebada, centeno, o avena. Para la correcta adquisición de productos sin gluten, la ACELA (Asociación de Celiacos) distribuye unas listas entre sus socios con aquellos alimentos que se pueden consumir sin peligro alguno aun siendo manufacturados. Estas se actualizan periódicamente. Se debe evitar el consumo de productos manufacturados que no esté dentro de estas listas. Como norma general, deben eliminarse de la dieta los productos a granel, elaborados artesanalmente o los que no estén etiquetados, donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes. Los celíacos tienen muy restringida la elección de alimentos en su dieta habitual debido al uso frecuente de la harina de trigo, almidones y del propio gluten, en la elaboración de productos de consumo general. Se ven obligados a evitar, aproximadamente, el 70% de los alimentos comercializados en el mercado. Algunos productos etiquetados «sin gluten» o «aptos para dietas sin gluten» o que llevan el símbolo internacional «sin gluten» (espiga barrada), a menudo contienen trazas de gluten y en ocasiones sobrepasan todos los límites establecidos. La ingesta continuada de este tipo de productos puede resultar perjudicial para el celíaco porque, como ya señale, el hecho de exponerse al gluten y no manifestar síntomas no quiere decir que sea tolerado y que en forma crónica no produzca ningún daño. Por esta misma razón, aun conteniendo el producto esa marca, no se debe consumir si no está nombrado en las listas de las Asociaciones de Celíacos.
Se tiene que tener precaución con la manipulación de los alimentos con el fin de evitar la contaminación cruzada de los mismos. Se evitará freír alimentos sin gluten en aceites donde previamente se hayan frito productos con gluten. En aquellas casas en las que hay un celíaco, se recomienda eliminar las harinas y el pan rallado de trigo y utilizar en su lugar harinas y pan rallado sin gluten o copos de puré de papas para rebozar, empanar o espesar salsas. De esta forma, casi todos los alimentos que se preparen puede ser ingeridos por toda la familia, incluido el celíaco. Se debe tener precaución con las harinas de maíz, arroz, etc. de venta en panaderías o supermercados sin certificar la ausencia de gluten. Pueden estar contaminadas si su molienda fue donde también se muelen otros cereales.
Los excipientes de algunos medicamentos contienen gluten. En Argentina los laboratorios tienen la obligación de indicar su contenido en el prospecto y de realizar una advertencia. Los alimentos importados pueden llevar a la confusión. Un mismo fabricante puede emplear, según las distintas normativas de los países, distintos ingredientes para un producto que se comercializa bajo la misma marca comercial. Finalmente, y como norma general, si se sospecha que un producto puede contener gluten, no debe consumirse.
¿La avena tiene gluten?
Aunque la avena propiamente dicha no tiene gluten, muchos celíacos se enferman cuando consumen avena. Se cree que el motivo es que la avena se procesa en maquinarias que también son usadas para el trigo, la cebada y el centeno. Muchos celíacos son tan sensibles al gluten que los vestigios de estas maquinarias los enferman. Por lo tanto, para una dieta sin gluten, se debe evitar la avena.
¿Por qué el gluten esta en tantos lados?
La importancia de la presencia del gluten en los alimentos (especialmente en el pan) radica en que la gliadina y la glutenina (otra de las proteínas del trigo) poseen propiedades elásticas y de esponjamiento, produciendo entonces una masa liviana y esponjosa muy valorada en la industria panadera.
¿Es realmente importante el etiquetado?
Debido a lo señalado anteriormente, es urgente que las legislaciones de los diferentes países obliguen a los industriales a certificar con claridad la ausencia de gluten en sus productos, dado que muchos de ellos no informan claramente a sus consumidores sobre cada uno de los ingredientes en estos. En algunos países desarrollados y otros en vías de desarrollo, se ha acordado un símbolo universal de «producto sin gluten», representado por una espiga de trigo encapsulado en un círculo con una barra por delante. Sin embargo, aún falta mucho para que la totalidad de los productos puedan ser debidamente certificados y calificados, dado que por un fenómeno conocido como la contaminación cruzada, los alimentos pueden contener gluten incluso cuando este no haya sido colocado a intencionalmente en la receta, debido a que en muchos procesos industriales se elaboran distintos productos en una misma máquina. Como ya comente, y como ejemplo, si en una máquina para hacer pan se hace primero un pan con gluten y luego se intenta hacer otro sin gluten, lo más probable es que el segundo no resulte libre de gluten, ya que quedan trazas (por su carácter pegajoso) en la máquina.
En caso de tener un diagnostico reciente, estas direcciones pueden ser de utilidad.
Mail de contacto local:
Sitio web local:
Reuniones mensuales en Tandil:
Ludoteca de 11 de Septiembre y Arana.
2do sabado de cada mes a las 10 hs.
Curso de cocina para celiacos a cargo de Mercedes Vallejos:
Brandsen 969.
3er sabado de cada mes
No es absolutamente necesaria, pero en mi experiencia permite un estudio mas seguro y de mayor calidad. Una Videocolonoscopia se puede realizar basicamente, con dos tecnicas anestesicas.
Una es lo que llamamos sedacion consciente, que la puede llevar a cabo un medico no anestesiologo, y que en general lo que se utiliza es un sedante de rapida accion como el midazolam junto a un analgesico como el fentanilo. Es una tecnica segura, pero en la practica no simpre nos proporciona un efecto completo, pudiendo el paciente experimentar dolor, o al menos molestias, y haciendo mas dificil para nosotros el correcto examen del intestino. Esto ocurre frecunentemente en los pacientes con un colon mas largo.
La otra tecnica es la anestesia general con famacos endovenosos (TIVA) como el propofol, en combinacion con otros farmacos o solo, que permite una sedacion completa en el 100% de los pacientes, pero que debe ser llevada a cabo por un medico anestesiologo. Los medicos Anestesiologos en Tandil utilizan un sistema computarizado de infusion endovenosas (BASE PRIMERA) que les permite mediante un software, infundir la dosis justa para cada momento del procedimiento, permitiendo un efecto completo y una mayor seguridad al reducir estadisticamente la posibilidad de eventos adversos como las apneas. Creo que esto ha sido un gran avance en los procedimientos endoscopicos haciendo del metodo algo realmente seguro. Creo que un paciente que tiene una mala experiencia durante o despues de este proecedimineto puede tener un futuro colonoscopico comprometido al no querer repetirlo en el futuro cuando sea necesario.
La intubacion cecal es importante por varios motivos. Primero y primordial por el hecho de que el 25% de los polipos que buscamos para prevenir el cancer de colon estan en dicha region, y si no llegamos, no sabemos si existen o no. Segundo porque una colonsocopia en donde se alcanzo dicha region es un colonsocopia en donde en general se realizo con una buena tecnica, lo que significa una rapida llegada al ciego, con una retirada mucho mas lenta que la intubacion, permitiendo un examen mas minucioso de la mucosa y por ende mayor posibilidad de encontrar polipos. De hecho hay un estudio que mostro que en las colonoscopias completas (al ciego) la tasa de deteccion de adenomas (polipos) fue mayor.
Es por esto que tanto la tasa de intubacion cecal (cantidad de colonoscopias a ciego de un determinado medico/ cantidad de colonoscopias de ese mismo medico) , como la tasa de detecion de adenomas (cantidad de colonoscopias en donde se encontro al menos un adenoma/cantidad de colonoscopias del mismo medico) son dos indicadores de calidad en colonsocopia.
